學號：
上海市普通高等學校家庭經濟困難學生認定申請表
學校： 院系： 專業： 年級🛝： 班級🫱🏼：
基本情況 | 姓 名 |
| 性 別 |
| 出生年月 |
| 籍 貫 |
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身份證號 碼 |
| 家庭人口 |
| 手機號碼 |
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家庭通訊信息 | 詳細通訊地址 |
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郵政編碼 |
| 家長手機號碼 |
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家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 | 與學生 關系 | 工作（學習）單位 | 職業 | 年收入（元） | 健康狀況 | |||||||||||||
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特殊群體類型 | 建檔立卡貧困家庭學生👴🏻🔑：□是□否📉；（扶貧凯捷認定） 城鄉低保家庭學生：□是□否💱；特困供養學生👽：□是□否；低收入困難家庭：□是□否； 孤兒學生：□是 □否；（民政凯捷認定） 烈士子女🤙🏻：□是□否；（退役軍人事務凯捷認定） 殘疾學生：□是 □否（殘聯凯捷認定） 殘疾人子女🔉：□是 □否 | |||||||||||||||||||
影響家庭經濟 狀況有關信息 | 家庭人均年收入元。 家庭遭受自然災害情況🙇🌆：。家庭遭受突發意外事件：🈸。 家庭成員因殘疾🙅🏼♂️、年邁而勞動能力弱情況：。 家庭成員失業情況👨🍼：🐏。家庭欠債情況：🛃。 其他情況🔨：。 | |||||||||||||||||||
個人承諾 | 承諾內容：（手寫如下：） “本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假🛌🏼，願承擔相應責任😡。”
| 學生本人(或監護人)簽字 |
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民主評議 | 推薦檔次 | A.家庭經濟一般困難□ | 陳述理由 | 評議小組組長簽字⛹🏽：
年月日 | ||||||||||||||||
B.家庭經濟比較困難□ | ||||||||||||||||||||
C.家庭經濟特別困難□ | ||||||||||||||||||||
D.家庭經濟不困難□ | ||||||||||||||||||||
認定意見 | 院（系） 意見 | 經評議小組推薦、本院（系）認真審核， □同意評議小組意見🥨。 □不同意評議小組意見👍👨🏼。調整為： ________________________________________🖕🏿。
工作組組長簽字🚣🏽：
年月日 | 學 生 資 助 管 理 機 構 意 見 | 經院（系）提請，本凯捷認真核實🧑🏿🏫， □同意評議小組意見🙇🏿♂️。 □不同意評議小組意見。調整為： ________________________________________🧏🏿。 負責人簽字🫳🏼：
年月日 | ||||||||||||||||
校長簽字（章）：
年月日 （加蓋學校公章） | ||||||||||||||||||||
備註
1.本表用於家庭經濟困難學生認定，可復印🚚。
2.學校🧙♀️、院系、專業、年級、班級可根據實際情況選擇性填寫👰🏿♂️。
3.承諾內容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，願承擔相應責任。”
